PMB Jalur Prestasi Politeknik Akamigas Palembang

1. E-MAIL

Email (VALID) * Harap isi dengan benar email anda yang valid, KARTU PESERTA DAN JADWAL TES AKAN DIKIRIM KE EMAIL INI

Cek Email

2. BUKTI PEMBAYARAN BIAYA KESEHATAN

Upload Bukti Pembayaran Biaya Kesehatan* Silahkan transfer pembayaran biaya kesehatan sejumlah Rp 800.000,- ke Rekening Bank Sumsel Babel 1930909999 a.n PMB Politeknik Akamigas Plg, kemudian scan atau foto bukti pembayaran tersebut, lalu upload dalam format JPEG dan maksimal ukuran 1 MB

Add File

3. PAS FOTO

Upload Pas Foto * Silahkan upload pas foto RESMI (menggunakan kemeja) latar bewarna MERAH ukuran 4 x 6 dalam bentuk JPEG (ukuran file max. 1 Mb)

Add File

4. SERTIFIKAT / PIAGAM PRESTASI

Sertifikat / Piagam Prestasi (Scan ASLI) * Silahkan upload Scan Asli Sertifikat / Piagam Prestasi dengan format PDF (ukuran file max. 1 Mb)

Add File

5. IJAZAH & SKHU

Ijazah & SKHU (Scan ASLI) * Silahkan upload Scan Asli Ijazah dan SKHU format PDF (ukuran file max. 1 Mb)

Add File

6. KARTU KELUARGA

Upload Kartu Keluarga (Scan ASLI) * Silahkan upload Scan Asli Kartu Keluarga PDF (ukuran file max. 1 Mb)

Add File

7. RAPOR SMA

Upload Raport SMA (Scan ASLI) * Silahkan upload Scan ASLI Raport SMA (Kelas 10 - 12) PDF (ukuran file max. 10 Mb)

Add File

8. DATA PRIBADI

Isi data diri anda dengan benar dan lengkap

Nama Lengkap * Isi nama sesuai dengan Ijazah anda

Jenis Kelamin *

Laki - laki Perempuan

Tempat Lahir * Kota / Daerah Kelahiran Anda

Tanggal Lahir *

NIK * NIK (Nomor Induk Kependudukan), jika anda belum memiliki KTP, bisa dilihat di KARTU KELUARGA.

No. HP (Whatsapp / WA) * Nomor HP yang Aktif dan terdaftar di Whatsapp (WA), satu nomor saja. Yang akan diundang ke Group Whatsapp. Contoh Format : 08123456789

Agama *

Islam Katolik Kristen Protestan Budha Hindu Konghucu

Golongan Darah * Silahkan isi golongan darah anda

A B AB O

9. ALAMAT LENGKAP

Isi data alamat dan asal daerah anda dengan benar dan lengkap

Alamat Lengkap *

Provinsi * Asal Provinsi

Nama Kecamatan *

Nama Kelurahan / Desa*

Tinggal dengan * Wali yang serumah

Orang Tua (Ayah/Ibu) Wali (Kakek/Nenek/Paman/Bibi)

10. KETERANGAN ASAL SEKOLAH

Isi data sekolah dengan benar dan lengkap

Asal Sekolah * Nama Asal SMA / MA / SMK, contoh : SMAN 2 Palembang

Jurusan * Jurusan SMA/MA/SMK

IPA IPS Teknik Kimia

Tahun Lulus * Sesuai dengan ijazah anda (Max. Tahun 2022)

2022 2023 2024 2025

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)* Nomor Induk Siswa Nasional (Panjang 10 Angka / Cek di dalam Rapor) / Cek di Situs Pencarian NISN.

11. PILIHAN PROGRAM STUDI

Silahkan pilih program studi sesuai dengan minat anda.

Pilihan 1 * Pilihan 1 prioritas pertama

Teknik Analisis Laboratorium Migas (D3 Teknik Kimia) Teknik Pengolahan Migas Teknik Eksplorasi Produksi Migas (D3 Teknik Perminyakan) Teknik Pertambangan Batubara (D3 Teknik Pertambangan) Manajemen Keuangan (D3 Manajemen Keuangan)

Pilihan 2 * Pilihan 2 prioritas kedua

12. KETERANGAN ORANG TUA

Silahkan lengkapi data orang tua anda dengan benar dan lengkap

Nama Ayah *

No. HP Ayah *

Pendidikan Terakhir Ayah *

SMA SMK Diploma 3 S1 S2 S3

Pekerjaan Ayah *

PNS Karyawan BUMN/BUMD Guru Dosen Dokter Pengacara Karyawan Swasta Wirausaha

Nama Ibu *

No. HP Ibu *

Pendidikan Terakhir Ibu *

SMA SMK Diploma 3 S1 S2 S3

Penghasilan Orang Tua * Total dari penghasilan ayah ditambah dengan penghasilan ibu

< 2.500.000 2.500.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 > 10.000.000

Alamat Orang Tua *

13. BAKAT ATAU PRESTASI

Bakat yang dimiliki atau prestasi yang pernah diraih

Kesenian Optional

Olahraga Optional

Organisasi Optional

Keterampilan Optional

14. PERNYATAAN

Anda mengetahui informasi mengenai Politeknik Akamigas Palembang dari : * Silahkan tandai pilihan di bawah ini

Sosialisasi di sekolah Website / Internet Sosial Media (Facebook, Instagram, Twitter, dll) Brosur Koran Teman / Keluarga

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari, diketemukan bahwa data yang saya isi tersebut salah maka saya siap menerima sanksi apapun yang diberikan oleh POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG dan siap bertanggung jawab secara hukum yang berlaku di Indonesia.

Formulir Pendaftaran PMB Jalur Prestasi Politeknik Akamigas Palembang

1. E-MAIL

2. BUKTI PEMBAYARAN BIAYA KESEHATAN

3. PAS FOTO

4. SERTIFIKAT / PIAGAM PRESTASI

5. IJAZAH & SKHU

6. KARTU KELUARGA

7. RAPOR SMA

8. DATA PRIBADI

9. ALAMAT LENGKAP

10. KETERANGAN ASAL SEKOLAH

11. PILIHAN PROGRAM STUDI

12. KETERANGAN ORANG TUA

13. BAKAT ATAU PRESTASI

14. PERNYATAAN