1. E-MAIL
Email (VALID) *
Harap isi dengan benar email anda yang valid, KARTU PESERTA DAN JADWAL TES AKAN DIKIRIM KE EMAIL INI
2. BUKTI PEMBAYARAN
Upload Bukti Pembayaran *
Silahkan transfer pembayaran sejumlah Rp 550.000,- ke Rekening Bank Sumsel Babel 1930909999 a.n PMB Politeknik Akamigas Plg, kemudian scan atau foto bukti pembayaran tersebut, lalu upload dalam format JPEG dan maksimal ukuran 5 MB
3. FOTO
Upload Foto *
Silahkan upload pas foto RESMI (menggunakan kemeja) bewarna ukuran 4 x 6 dalam bentuk JPEG dan maksimal ukuran 5 MB
4. KARTU KELUARGA
Upload Kartu Keluarga *
Silahkan upload File Scan Kartu Keluarga dalam bentuk JPEG dan maksimal ukuran 5 MB
5. DATA PRIBADI
Isi data diri anda dengan benar dan lengkap
6. ALAMAT LENGKAP
Isi data alamat dan asal daerah anda dengan benar dan lengkap
Provinsi *
Asal Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Kepulauan Bangka Belitung
Bengkulu
Lampung
DKI Jakarta
Banten
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Gorontalo
Sulawesi Tengah
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
7. KETERANGAN ASAL SEKOLAH
Isi data sekolah dengan benar dan lengkap
8. PILIHAN PROGRAM STUDI
Silahkan pilih program studi sesuai dengan minat anda.
9. KETERANGAN ORANG TUA
Silahkan lengkapi data orang tua anda dengan benar dan lengkap
10. BAKAT ATAU PRESTASI
Bakat yang dimiliki atau prestasi yang pernah diraih
11. PERNYATAAN